Die Todesursache von Carmen Walker soll bei der gerichtlichen Untersuchung als „Tarnung“ verhandelt werden

Teile diesen Artikel

Carmen Walkers Tod im Waikato Hospital nach einem Melanom-Eingriff im August 2010 wird vom Gerichtsmediziner untersucht, wenn ihre Untersuchung diesen Monat beginnt. Foto / Stuart Munro

Eine Untersuchung darüber, wie Carmen Walker nach einem Eingriff im Waikato Hospital ums Leben kam, soll morgen, 13 Jahre nach ihrem Tod, endlich beginnen. Jetzt sind Behauptungen wieder aufgetaucht, dass die Umstände von Walkers Tod vom damaligen Waikato District Health Board und dem Health and Disability Commissioner „vertuscht“ wurden. Natalie Akoorie untersucht den Fall.

Als Bob Walker im Sterben in seinem Krankenhausbett lag und nach einem schweren Schlaganfall weder sprechen noch sich bewegen konnte, hielt sein Sohn Lance seine Hand und gab ein Versprechen.

„Ich erinnere mich, dass ich ihm gesagt habe, dass wir die Wahrheit über das, was passiert ist, herausfinden und eine korrekte Todesursache [für Mama] aufzeichnen lassen würden“, sagt Lance Walker. „Ich sah Tränen auf seinen Wangen. Er verstand, was ich sagte.“

Tage später verschwand Bob. Das war Anfang 2015, viereinhalb Jahre nachdem seine Frau und „Seelenverwandte“ von 50 Jahren unerwartet nach einem Eingriff im Waikato Hospital gestorben war.

Aber das ist nicht die Geschichte, wie Carmen Walker starb.

Diese Tragödie wird diesen Monat in einem Gerichtssaal in Hamilton während einer Untersuchung untersucht, fast auf den Tag genau 13 Jahre nach dem Tod der 78-Jährigen nach einer Krebsoperation, die ihr Leben hätte verlängern sollen.

Stattdessen geschah dies in der Folgezeit, was zu Vorwürfen eines Systemversagens beim Waikato District Health Board und einer „Vertuschung“ führte, die Te Whatu Ora Waikato bestreitet.

Am 3. August 2010 unterzog sich Carmen Elizabeth Walker einer isolierten Extremitäteninfusion (ILI), bei der hohe Dosen einer Chemotherapie durch ihren Unterschenkel gespült wurden, um ein Melanom zu behandeln, das sich von ihrem rechten Knöchel ausgebreitet hatte.

Damals wurde die Technik, bei der das Chemotherapeutikum mithilfe einer Pumpe zirkuliert und ein Tourniquet verwendet wird, um zu verhindern, dass das konzentrierte Chemotherapeutikum in den Rest des Körpers gelangt, von Dr. Christopher McEwan in der Abteilung für plastische Chirurgie des Waikato Hospital in ganz Neuseeland eingeführt.

An diesem Tag führte McEwan den Eingriff jedoch nicht durch und ein anderer Chirurg operierte. Der Name dieses Arztes wird unterdrückt.

Als die Aderpresse gelöst wurde, sank Walkers Blutdruck und sie musste wiederbelebt werden. Sie starb später in dieser Nacht auf der Intensivstation.

Die Todesursache von Walker wird von Gerichtsmediziner Alexander Ho untersucht, aber außerhalb der Zuständigkeit des Gerichtsmediziners liegen Ereignisse seit dem Verfahren, die von ihrer Familie und einem Whistleblower-Arzt weiterhin zur Sprache gebracht werden.

Bei diesem Arzt handelt es sich um einen in Großbritannien ausgebildeten plastischen Chirurgen, der den Eingriff an diesem Tag beobachtete und später Bedenken hinsichtlich dessen äußerte, was er gesehen hatte.

Dr. Adam Greenbaum äußerte seine Bedenken gegenüber McEwan, der ihm sagte, dass die Wahrheit darüber, was schief gelaufen sei, im Sentinel-Ereignisbericht des damaligen Waikato District Health Board detailliert beschrieben werden würde.

Aber sowohl McEwan, der an Walkers Erstversorgung beteiligt war, als auch Greenbaum, der bei ihrer Wiederbelebung half und ihrer Familie irgendwann die schockierende Nachricht überbrachte, dass sie möglicherweise nicht überleben würde, sagten, sie seien nicht über eine von Walker durchgeführte Autopsie informiert worden Pathologe Dr. Ian Beer.

Beer kam zu dem Schluss, dass Walker an einem kardiogenen Schock starb – einem Schock, der aus einem Herzversagen resultiert.

Er kam zu dieser Feststellung ohne Walkers Krankenakte, aus der hervorgeht, dass ihr Hämoglobin zu einem Zeitpunkt des Eingriffs so niedrig war, dass es mit dem Leben nicht mehr vereinbar war, was einen massiven Blutverlust bedeutete und dass große Bluttransfusionen folgten.

Im Jahr 2021 änderte Beer seine Schlussfolgerung und veranlasste den Generalstaatsanwalt, eine neue Untersuchung anzuordnen, die zur bevorstehenden Untersuchung führte.

Im Februar 2011, sechs Monate nach Walkers Tod, reichte Greenbaum eine Klage gegen den DHB bei der Employment Relations Authority ein, erhielt eine Einigung und verließ das Unternehmen.

Im April desselben Jahres berief der Gerichtsmediziner Gordon Matenga eine Untersuchung auf Papier ein, was bedeutete, dass es keine Untersuchung gab.

Den Ergebnissen zufolge identifizierte der Bericht des Chirurgen an den Gerichtsmediziner vier Faktoren, die zum Tod beitrugen, in der Reihenfolge ihrer möglichen Priorität.

Ganz oben auf der Liste stand Hypovolämie, eine verringerte Menge an zirkulierendem Blut im Körper aufgrund einer undichten Blutsperre während des Auswaschvorgangs.

Aber basierend auf Beers Autopsie und den Aufzeichnungen des Chirurgen stellte Matenga fest, dass Walkers Todesursache ein kardiogener Schock war.

Greenbaum sagt, er habe nichts von Matengas Untersuchung gewusst, bis ihn ein DHB-Administrator wegen seiner internen Untersuchung kontaktiert habe und sagte, sie sei von McEwan auf seine Anwesenheit bei dem Verfahren aufmerksam gemacht worden.

Sie war jedoch verwirrt, denn es gab zwar Aufzeichnungen über eine Krankenpflegeschülerin, aber keine Aufzeichnungen über Greenbaum oder einen der zahlreichen handschriftlichen Einträge, die er angeblich während ihrer Wiederbelebung in Walkers Notizen gemacht hatte.

Greenbaum schrieb an den damaligen Chefarzt Dr. Tom Watson und einen Kunststoffkollegen und wies auf die Anomalie hin.

Aber anstatt in die Ermittlungen des DHB einbezogen zu werden, sagte Greenbaum, dass er zusammen mit Beer und McEwan davon ausgeschlossen wurde.

Seines Wissens sind seine Einträge in Walkers Notizen und anderen während ihrer Wiederbelebung gemachten Aufzeichnungen nie ans Licht gekommen.

Das im September 2011 einberufene interne Prüfgremium des DHB konnte keine eindeutige Todesursache feststellen.

Im Juni dieses Jahres, ohne dass der DHB auf seine schriftlichen Bedenken reagierte, beschwerte sich Greenbaum beim damaligen Gesundheits- und Behindertenkommissar Anthony Hill in zwei Teilen:

Gleichzeitig reichte Greenbaum beim Medical Council eine Beschwerde ein, in der er sich auf das Verhalten der betroffenen Ärzte und die Funktionsstörung innerhalb des DHB konzentrierte, da diese die Versorgung der Patienten beeinträchtigte.

Philip Pigou, Geschäftsführer des Medical Council, verwies auf mögliche „zwischenmenschliche und/oder systemische Probleme“ in der Kunststoffabteilung an Hill, der sagte, er werde weitere Informationen vom DHB anfordern.

Dann schrieb Craig Climo, Geschäftsführer des Waikato DHB, an Hill und behauptete, Greenbaum sei „aggressiv, bedrohlich, streitsüchtig und ärgerlich“ geworden, als Watson einen Prozess einleitete, um Probleme zu lösen, die der DHB mit dem Arzt identifiziert hatte.

„Die Ihnen vorgelegte Angelegenheit war der Ausweg daraus. Zum Glück arbeitet Dr. Greenbaum nicht mehr hier, aber es scheint, dass seine Rachsucht bestehen bleibt.“

Die Motivation für die Beschwerde sei Patientenliebe und nicht Bosheit gewesen, betont Greenbaum, der sagt, er habe nie die Möglichkeit gehabt, sich gegen die Kommentare zu verteidigen.

Die Bedenken des DHB hinsichtlich der Kompetenz von Greenbaum wurden vom Medical Council zurückgewiesen und er eröffnete schließlich eine Privatpraxis in Süd-Auckland.

„Meine Professionalität hier und zuvor im Vereinigten Königreich; meine chirurgische Kompetenz; Meine zwischenmenschlichen Fähigkeiten und meine psychische Stabilität wurden alle vom DHB ins Visier genommen und auf dieser Reise getrübt, um von dem abzulenken, was Carmen widerfahren ist.“

Climo, jetzt im Ruhestand, sagte dem Herald, dass es in der Kunststoffabteilung keine Probleme gab, von denen er wusste, „bis Greenbaum ankam“.

Er nannte Watson einen „sehr guten“ leitenden medizinischen Berater, der seine Untersuchungen gründlich und fair durchführte, und er hatte größten Respekt vor dem anderen Arzt, über den Greenbaum sich beschwerte.

„Ich hatte nie einen Grund, an ihrem Wort zu zweifeln. Trotz all der Streitereien seither habe ich meine Sicht auf die Situation überhaupt nicht geändert.“

Ein Treffen zwischen Hill und Watson am 25. November 2011 in Wellington stützt Greenbaums Überzeugung, dass er ins Visier genommen wurde.

Greenbaum behauptet, ein privates Treffen zwischen dem Gesundheits- und Behindertenbeauftragten und dem Chefarzt des DHB, über das sich die Beschwerde richtete, sei unorthodox gewesen. Watson war auch einer der Ärzte, über die sich Greenbaum beschwert hatte.

Nach Ansicht von Greenbaum hat das DHB Walkers Tod „vertuscht“, um „die Funktionsstörung“ im Waikato-Krankenhaus zu „verheimlichen“, die dazu führte, dass ein Chirurg, der seit 2005 keinen ILI durchgeführt hatte, den Eingriff durchführte.

Er glaubt, dass Watsons heimliches Treffen mit Hill dazu beigetragen hat, eine Erzählung zu etablieren, die die Durchführung von Hills Ermittlungen beeinflusste.

Aber Hill sagte dem Herald im Jahr 2018, es sei nicht wahr, dass das Treffen Greenbaum geschwächt habe.

„Das war einfach nicht der Fall“, sagte er. „Ich lehne jeden Rückschluss auf vorherbestimmte Ergebnisse von Fällen entschieden ab.“

Nach Walkers Tod führte das DHB nie wieder eine ILI durch und die Patienten wurden nach Australien überwiesen.

Climo sagte dem Herald, dass es für Watson nicht ungewöhnlich oder unpassend gewesen sei, sich mit Hill getroffen zu haben.

Climo kannte Hill aus seiner Zeit als stellvertretender Generaldirektor im Gesundheitsministerium, bevor er im Juli 2010 zum Kommissar für Gesundheit und Behinderung ernannt wurde.

„Er ist ein Mann von großer Integrität, daher würde ich jede Andeutung, er könnte unangemessen beeinflusst worden sein, kategorisch zurückweisen.“

Er bestritt, dass Walkers Tod jemals vertuscht worden sei.

„Sicher, es passieren Fehler im System. Aber sie werden nicht vertuscht.“

Als Hill vom Herald kontaktiert wurde, verwies er seine Fragen an den HDC.

Watson, der 2018 als Chief Medical Officer zurücktrat, aber weiterhin als Anästhesist im Waikato Hospital arbeitet, sagte, er erinnere sich an das Treffen mit Hill, dass es nicht um Walker ging.

Er sagt, er sei mit Bedenken bezüglich Greenbaum zum Medical Council gegangen und habe sich am selben Tag an das HDC gewandt und dieselben Bedenken geäußert, die seiner Meinung nach nichts mit Walkers Fall zu tun hätten.

Watson sagt, er sei nicht an Walkers Pflege beteiligt gewesen und habe die Ermittlungen des DHB zu ihrem Tod nicht geleitet.

Er stimmte zu, dass es damals in der Kunststoffabteilung Funktionsstörungen gab.

„Er [Greenbaum] war Teil der Abteilung für plastische Chirurgie, als es eine Funktionsstörung gab, aber ein Teil dieser Funktionsstörung hatte zu dieser Zeit mit ihm und mindestens einem anderen Chirurgen zu tun.“

Watson sagt, es habe „nie eine Vertuschung“ von Walkers Tod gegeben und der DHB habe nichts zu verbergen.

„Wir haben erkannt, dass es Probleme bei der Pflege gab, und ich denke, wir haben das offen angesprochen.“

Te Whatu Ora Waikato sagte in einer Erklärung, dass die Behauptung, es gebe eine systemische Funktionsstörung in der Kunststoffabteilung, die zu Walkers Tod beigetragen habe, und dass „der DHB diese Funktionsstörung und ihren Tod vertuscht habe“, in keinem von Te Whatu Ora eingesehenen Material oder Statement gestützt werde – Gesundheit Neuseeland.

Die Untersuchung des Gesundheits- und Behindertenbeauftragten zu Walkers Tod kam im März 2014 zu dem Schluss, dass Aspekte der Pflege des DHB „suboptimal“ waren.

Aber Greenbaum war mit der Untersuchung nicht zufrieden, da er der Meinung war, dass der Vorwurf einer Vertuschung nicht untersucht wurde.

Im Dezember 2018 teilte Hill dem Herald mit, dass die beiden Beschwerden getrennt geprüft worden seien und einem ordnungsgemäßen Verfahren gefolgt seien.

Ein weiterer Grund, warum Greenbaum mit der HDC-Untersuchung unzufrieden war, bestand darin, dass er, obwohl er der Beschwerdeführer war, behauptete, von der Untersuchung ausgeschlossen worden zu sein und keine Verbindung zu Walkers trauernder Familie zu haben.

Obwohl er der Weitergabe seiner Daten an die Familie zustimmte und diese auch ihre Daten an Greenbaum weitergaben, seien die beiden Parteien „getrennt“ geblieben, bis die Ermittlungen abgeschlossen seien, behauptet Greenbaum.

Das aussagekräftigste Beispiel hierfür ist eine handschriftliche Notiz zu Walkers HDC-Akte, die im Rahmen des OIA veröffentlicht wurde und lautet: „Dritter Beschwerdeführer – Dr. Greenbaum. Die Familie hat zugestimmt, Gesundheitsinformationen an ihn weiterzugeben. Aber Anthony möchte, dass er so wenig wie möglich informiert wird.“

Im Rahmen jeder HDC-Untersuchung berät ein unabhängiger Experte den Kommissar, der juristisch und nicht medizinisch ausgebildet ist.

In Walkers Fall war dies die außerordentliche Professorin des Royal Adelaide Hospital, Dr. Susan Neuhaus, eine chirurgische Onkologin mit einem Spezialinteresse an Melanomen.

Neuhaus‘ Rat widersprach Beers Autopsiebericht, da sie glaubte, Walker sei an Hypovolämie oder massivem Blutverlust und nicht an einem kardiogenen Schock gestorben.

Beer wurde nie über diesen großen Unterschied in seiner Feststellung zu seiner eigenen Schlussfolgerung informiert und erhielt keine Gelegenheit, seinen Bericht oder die Beweise aus Walkers Krankenakte, die auf einen massiven Blutverlust schließen ließen und die Neuhaus vorgelegt wurden, noch einmal zu überdenken.

Eine gekürzte Fassung ihrer Ergebnisse floss in Hills endgültige Entscheidung ein, zusammen mit der Vermutung des namentlich nicht genannten Chirurgen, dass eine nicht identifizierte Läsion den Blutverlust verursacht haben könnte.

Hill führte den Blutverlust sowohl auf Neuhaus als auch auf die Vorschläge des Chirurgen zurück; Ein „unerkanntes Tourniquet-Leck“ und/oder eine nicht identifizierte Läsion.

Greenbaum hat den derzeitigen Gesundheits- und Behindertenkommissar Morag McDowell gebeten, eine unabhängige Untersuchung des Verhaltens von Hill und der an dem Fall beteiligten Ermittler anzuordnen.

McDowell sagte dem Herald in einer Erklärung, sie sei zufrieden, dass zu diesem Zeitpunkt eine gründliche Untersuchung von Carmens Pflege durchgeführt worden sei.

„Ich habe großen Respekt vor dem ehemaligen Kommissar und der Arbeit, die er während seiner Amtszeit geleistet hat. Ich werde keine Untersuchung seines Verhaltens einleiten, und das ist auf jeden Fall nicht meine Aufgabe“, sagte McDowell.

„HDC hat eine Absichtserklärung mit dem Büro des Gerichtsmediziners geschlossen, um doppelte Untersuchungen zu verhindern.

„Nach Abschluss der Koronialuntersuchung werden wir die Ergebnisse prüfen und prüfen, welche zusätzlichen Maßnahmen von HDC gegebenenfalls erforderlich sein könnten.“

Im Jahr 2020 lehnte der stellvertretende Generalstaatsanwalt einen Antrag von Walkers Familie auf eine Untersuchung des Todes ihrer Mutter ab.

Greenbaum sagt, die Behörden hätten sich mehreren Anträgen auf Wiederaufnahme der Untersuchung widersetzt und es sei nur zustande gekommen, weil Beer seine Schlussfolgerung geändert habe.

„Mir ist nie in den Sinn gekommen, dass es während dieses Eingriffs in der kontrollierten Umgebung des Operationssaals zu einem erheblichen Blutverlust kommen könnte, ohne dass der Chirurg oder Anästhesist davon wusste und die Polizei und mich informierte“, schrieb Beer an den Chief Coroner.

Die leitende Gerichtsmedizinerin, die damalige Richterin Deborah Marshall, schrieb an Generalstaatsanwältin Una Jagose, die eine neue Untersuchung anordnete.

„Die dem Generalstaatsanwalt vorliegenden Beweise waren die gleichen, bevor und nachdem Beer seine Meinung geändert hatte“, betont Greenbaum.

Im November 2021 berief Gerichtsmediziner Ho eine Untersuchung ein, bei der die Ursache für Walkers Blutverlust und Tod im Mittelpunkt stehen würde.

Dies geschah, als Greenbaum eine Petition mit 1166 Unterschriften an das Parlament überreichte, die nun vor dem Health Select Committee liegt, und in der er eine umfassende und unabhängige Untersuchung des Falls forderte.

Greenbaum und Walkers Familie haben sich gemeinsam für Gerechtigkeit in ihrem Andenken eingesetzt, um sicherzustellen, dass Lehren aus den vermeidbaren Todesfällen im Krankenhaus gezogen werden.

Lance und sein Bruder Craig Walker glauben, dass die Familie über die Todesursache ihrer Mutter in die Irre geführt wurde.

„Nach Jahren unserer eigenen Untersuchungen und offiziellen Informationsanfragen glaube ich, dass etwas völlig schief gelaufen ist“, sagt Lance.

Er hoffte, dass die Untersuchung, bei der er im Namen der Familie als Zeuge auftreten würde, Rechenschaftspflicht, bessere Ergebnisse für zukünftige Patienten und – endlich – einen Abschluss für die Familie bringen würde.

„Papa hat den Tod seiner Mutter nie verwunden, er hat ihn schwer getroffen und ihm übermäßigen Stress bereitet. Die Liebe seines Lebens starb unerwartet und er wollte nur die Wahrheit erfahren.

„Ich erinnere mich, dass ich bei meinen wöchentlichen Telefonaten aus Großbritannien mit ihm gesprochen habe und er oft gesagt hat: ‚Warum musste das passieren?‘ Warum müssen wir für die Wahrheit kämpfen?

„Papa starb fünf Jahre nach meiner Mutter und als mein Bruder ihn auf dem Boden seines Wohnzimmers fand, hatte er die Krankenakten seiner Mutter neben sich liegen.

„Der Stress der Ermittlungen und der Kampf um die Wahrheit waren zu viel für ihn.“

Lance sagt, er sei froh, dass sein Vater nicht hier sei, um die Not zu spüren, die die Familie empfindet, während die Untersuchung bevorsteht.

„Niemand sollte das durchmachen müssen, was wir als Familie durchmachen. Dies ist ein Aufwärmen roher Emotionen und Trauer, mit denen wir bereits zu tun hatten.“

Greenbaum sagt, so tragisch jeder Todesfall auch sei, das größere Problem im neuseeländischen Gesundheitswesen scheine darin zu liegen, dass das System nicht darauf ausgelegt sei, das Personal zu ermutigen, sich sicher zu fühlen, Fehler zuzugeben und sicherzustellen, dass sie nie wieder gemacht werden können.

„Der Raum, in dem Carmen Walker behandelt wurde, war voller Ärzte und Krankenschwestern. Sie alle sahen, was ich sah, und beschlossen, nichts zu sagen. Sie alle hatten 13 Jahre Zeit, sich zu äußern, hielten aber den Kopf gesenkt.

„Damit muss sich der Gerichtsmediziner im August befassen, aber wie viel besorgniserregender ist es, herauszufinden, dass die zuständigen Behörden im Jahr 2011 über das nötige Wissen verfügten, um diese Lücken im System zu schließen, und dabei gescheitert sind?

„Wie viele Carmen Walkers gab es seitdem noch?“

Natalie Akoorie ist die stellvertretende Redakteurin von Open Justice mit Sitz in Waikato und berichtet landesweit über Kriminalität und Justiz. Natalie kam 2011 zum ersten Mal zum Herald und ist seit 27 Jahren als Journalistin in Neuseeland und im Ausland tätig, zuletzt über Gesundheit, soziale Themen, Kommunalverwaltung und die Regionen.

Teile diesen Artikel