Wenn sich die Welt im Jahr 2023 öffnet, kehren Audits zurück

Es ist schwierig, die Prüfungstätigkeit im Jahr 2022 zusammenzufassen, da es sich um eine Achterbahnfahrt im fast drei Jahre andauernden Gesundheitsnotstand (Public Health Emergency, PHE) infolge der COVID-19-Pandemie handelte. Es ist ebenso schwer vorherzusagen, was im Jahr 2023 passieren wird, wenn – und wann – die PHE endet.

Vielleicht ist es klüger, zu überprüfen, was vor der PHE für Medicare-Audits galt.

Für diejenigen von uns in der Welt der langlebigen medizinischen Geräte, Prothetik, Orthesen und Versorgung (DMEPOS): Unsere Ansprüche werden von den regionalen DME Medicare Administrative Contractors (MACs) in den Regionen A, B, C und D bezahlt. Anders als bei einigen Mobilitätsgeräten , was eine Vorabgenehmigung des Artikels erfordert, arbeitet Medicare nach einem „Pay-and-Chase“-Modell; Das heißt, sie begleichen die Forderung und treiben dann die gezahlten Dollars ein. Prüfungen können entweder vor oder nach der Zahlung erfolgen (d. h. vor oder nach der Zahlung). Wenn Sie alle Anforderungen erfüllt haben und ein von Medicare zugelassener Lieferant für DMEPOS-Artikel werden, werden Sie in der Regel für einen Artikel bezahlt, sobald Sie einen konformen Anspruch einreichen. Es gibt mehrere Gründe, warum ein Lieferant eine Prüfung seiner Forderung erhalten kann, entweder vor oder nach der Zahlung. Lass uns einen Blick darauf werfen.

Bei der Suche nach einem TargetMedicare kann mithilfe von Datenanalysen ein bestimmter Anspruch oder eine Gruppe von Ansprüchen identifiziert werden, was den Anspruch aus verschiedenen Gründen kennzeichnen kann:

Weitere Gründe könnten sein:

Dies ist sicherlich nicht die vollständige Liste der Gründe, warum ein Anspruch zur Prüfung vorgemerkt werden könnte, aber es ist ein Anfang. Medicare ist keine offene Tür, bei der Lieferanten einen Anspruch auf DMEPOS-Artikel einreichen können, ohne jemals befragt zu werden. Ansprüche können entweder bei der Rechnungsstellung oder nach erfolgter Zahlung einer Prüfung unterzogen werden.

Betrachten Sie es so: Medicare müsste Legionen von Case-Management-Mitarbeitern einstellen oder beauftragen, jeden eingereichten Anspruch zu prüfen, um sicherzustellen, dass der Gesundheitszustand des Patienten die Notwendigkeit dieses Artikels anzeigt. Bei privaten Versicherern und Medicare Advantage-Plänen werden DMEPOS-Artikel von einem Fallmanager autorisiert, der dem Begünstigten eine Autorisierungsnummer für diesen Artikel gibt und diese dann dem Versicherer mit dieser eindeutigen Autorisierungsnummer in Rechnung stellt. Für kostenpflichtige Medicare-Anbieter gibt es dieses System nicht; Aus diesem Grund müssen bei der Beantwortung eines Audits Unterlagen des verschreibenden Arztes vorgelegt werden, um sicherzustellen, dass alle Kriterien für die Erstattung (aufgelistet in der Festlegung der örtlichen Kostenerstattung) für diesen Artikel erfüllt sind.

Eine vorübergehende Pause: Die Regeln für Medicare-Audits wurden in den ersten 12 oder 14 Monaten der Pandemie weitgehend auf Eis gelegt. Sie werden sich erinnern, dass zu Beginn von COVID-19 viele verschreibende Ärzte ihre Patienten nicht in ihren Praxen empfingen, und Medicare-Leistungsempfänger wollten auch nicht ihr Zuhause verlassen und in öffentliche Bereiche gehen, wo sie Gefahr liefen, sich mit dem Virus anzustecken.

Zuvor waren die Regeln für die Bereitstellung von Telemedizin sehr streng und eine Erstattung für Telegesundheitsdienste war nur möglich, wenn bestimmte Kriterien erfüllt waren. Telemedizin wurde ursprünglich von Medicare bezahlt, um ländliche Kliniken und Gesundheitszentren zu unterstützen, die die Dienste eines verschreibenden Arztes per Videoanruf nutzten, der bestimmte Kriterien erfüllte, wenn ein örtlicher verschreibender Arzt nicht immer persönlich vor Ort sein konnte. Einem verschreibenden Arzt könnte die Behandlung der Leistungsempfänger von zu Hause aus oder über Zoom nicht erstattet werden. Zu diesem Zeitpunkt musste sich der verschreibende Arzt an einem zugelassenen Telemedizin-Standort befinden, bei dem es sich höchstwahrscheinlich um ein vorab genehmigtes Telegesundheitszentrum in einer autorisierten Einrichtung mit zugelassener Telemedizin-Elektronik handelte.

Im Jahr 2022 erleben wir, wie sich die Welt wieder öffnet: Schulen und Klassenzimmer sind wieder geöffnet und die Arztpraxen sind wieder für Patienten geöffnet. Eine Ansteckung mit COVID-19 in den frühen Tagen der Pandemie könnte tödlich sein. Aber mittlerweile können Infektionen zwar immer noch sehr hart sein, sind aber größtenteils viel weniger schwerwiegend und können dank der weit verbreiteten Einführung von Impfstoffen und Auffrischungsimpfungen zu Hause behandelt werden, ohne dass ein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist.

TPEs kehren zurück Da sich das Leben wieder normalisiert, beobachten wir einen Anstieg der TPE-Prüfungen (Targeted Probe and Educate), die Medicare durchführt.

Diese Audits finden statt, bevor der Lieferant für einen Anspruch bezahlt wird (es handelt sich also um ein Pre-Pay-Audit) und/oder sind auf einen bestimmten Artikel oder einen HCPCS-Code (Health Care Common Procedure Coding System) ausgerichtet.

Sie verlaufen in den folgenden Phasen:

Ein TPE-Audit beginnt mit einer ersten Prüfung von 10 Ansprüchen. Wenn festgestellt wird, dass alle 10 Ansprüche korrekt und vollständig sind, wird festgestellt, dass der Lieferant das Audit erfolgreich abgeschlossen hat, und das Produkt oder der HCPC-Code wird für einen Zeitraum von 12 Monaten nicht erneut auditiert.

Wenn es einen oder mehrere Ansprüche gibt, die diese Erstprüfung nicht bestehen, wird der Lieferant in Runde 1 eines TPE aufgenommen, in der das DMEMAC zwischen 20 und 40 Ansprüche prüft. Wenn der Lieferant diese Runde besteht, gilt das Audit als erfolgreich und die 12-monatige Pause für das jeweilige zu auditierende Produkt beginnt.

Wenn der Lieferant in Runde 1 durchfällt, wird er in Runde 2 eingestuft. Die DMEMACs haben keinen spezifischen Prozentsatz fehlerhafter Ansprüche angegeben, die zum Scheitern führen, aber unsere Erfahrung hat gezeigt, dass dieser bei etwa 20 % oder mehr liegt.

Sollte es weiterhin erfolglos bleiben, wird eine Runde 3 angesetzt. Hoffentlich scheitert ein Lieferant nicht an einem TPE der dritten Runde. Wenn dies der Fall ist, werden sie möglicherweise an andere Stellen verwiesen, bei denen es weitaus schlimmer kommen kann als nur eine Prüfung.

Das Ende ist nahe? Das Weiße Haus und das Gesundheitsministerium haben uns versichert, dass sie eine 60-tägige Warnung über das Ende des PHE herausgeben werden. In den letzten Monaten des Jahres 2022 und zu Beginn des Jahres 2023 sehen wir einen Anstieg der TPE-Audits und es wird erwartet, dass sie weiter zunehmen werden. In der Zwischenzeit können Sie sicherstellen, dass Sie Ihren Compliance-Plan überprüft haben und interne Prüfungen Ihrer Ansprüche durchführen.

Stellen Sie sicher, dass Sie bei der Überweisung die Unterlagen des verschreibenden Arztes im Hinblick auf mögliche zukünftige Audits einsammeln. Akzeptieren Sie kein Büro, das Ihnen sagt, dass „das sonst niemand verlangt“; Bestehen Sie darauf, dass Sie über die Informationen verfügen, die Sie zu Ihrem Schutz benötigen. Andere haben die Dokumentation in früheren Jahren vielleicht nicht verlangt, aber heutzutage ist sie überall dort erforderlich, wo ein verschreibender Arzt eine Überweisung vornimmt – vom DMEPOS bis zum Labortest.

Wenn Sie zum Zeitpunkt der Überweisung die Krankenakten anfordern, haben Sie Zeit, diese zu überprüfen und sicherzustellen, dass sie den Vorschriften entsprechen, oder um etwaige Ergänzungen zu den Unterlagen zu bitten, die Sie möglicherweise benötigen, bevor Sie den Artikel bereitstellen oder den Anspruch in Rechnung stellen. Oftmals ist es zu spät, dies anzufordern, wenn Ihr Anspruch geprüft wird, sei es im Rahmen einer Vorab- oder Nachzahlungsprüfung.

Wenn Sie wissen, dass Sie über eine konforme Dokumentation verfügen, können Sie etwaige Probleme erkennen und an deren Behebung arbeiten, lange bevor ein Medicare-Audit bei Ihnen eintrifft.

Mary Ellen Conway, RN, BSN, ist Präsidentin der Capital Healthcare Group und Mitglied des Redaktionsbeirats von HomeCare. Erreichen Sie sie unter [email protected].